강화군정신건강복지센터 응시원서

1. 일반사항
사진 (반명함,3×4㎝) 최근 3개월 이내	성 명	(한 글)		생년월일
		(영 문)
	현주소
	E-mail
전화번호	(휴대폰)
	(집전화)
2. 학력사항
학 력	출신 학교명		전 공	입학년월		졸업년월
고등학교
대 학 교
대학원(석사)
대학원(박사)
졸업논문주제
3. 사회복지현장 실습 및 정신보건임상수련 사항
사회복지 현장실습 및 정신보건 수련	기관명		기간	내용			수퍼바이저
4. 자원봉사활동사항
자원봉사 활동 (확인서 첨부)	기관명		활동기간	활동내용			활동시간

5. 자격사항
자격면허	종 류		등록번호				발급기관	취득일자
6. 경력사항
경력	기관명	직 위		근무기간(연월일)			업무내용(상세히 기재)	퇴직사유
7. 수상사항
수상	수여 기관				수상 시기	수상 내용

강화군정신건강복지센터

위 기재 사항은 사실과 틀림없습니다.

작성일	2024 년 월 일
지원자	(서명)

자 기 소 개 서

1. 강화군정신건강복지센터에 지원하게 된 동기를 기술해 주시기 바랍니다.

2. 자신의 성장과정에 대해 기술해 주시기 바랍니다

3. 지원 분야와 관련한 본인의 강점에 대해 기술해 주시기 바랍니다.

4. 자신의 소개를 위해 추가하실 내용이 있다면 기술하여 주시기 바랍니다.

지 원 자 :

<붙임 3>

개인정보의 수집□이용 동의 및 제3자 제공 동의서

강화군정신건강복지센터는 지역사회 내에서 정신질환자 예방 및 조기발견, 상담, 치료, 재활 및 사회복귀를 촉진하기 위한 목적으로 공공사업을 수행하고 있습니다. 채용절차와 관련하여 귀 기관이 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보보호법」에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

수집하는 정보는 채용절차를 위한 필수 정보로써 수집·이용에 동의하지 않으실 경우 채용진행이 제한될 수 있습니다.

1. 개인정보 수집·이용 목적

강화군정신건강복지센터는 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다.

가. 직원 채용절차의 진행 및 관리, 경력·자격 등 확인(조회 및 검증), 채용여부의 결정, 민원처리, 분쟁해결, 법령상 의무이행, 우선채용대상 자격 판단

2. 수집하는 개인정보의 항목

강화군정신건강복지센터는 정신보건서비스를 제공하기 위해 다음의 개인정보를 수집 및 활용합니다.

가. 필수 정보 : 성명, 생년월일, 국적, 주소 및 거주지, 이메일 주소, 전화번호, 휴대폰 번호 등 연락처, 학력사항(학교명, 전공, 재학기간, 소재지, 취득학점), 자격사항(보유 자격증 관련정보), 수상경력(대회명, 대회주체, 수상내용, 수상일 등 관련정보), 보훈/장애관련정보, 병역사항, 봉사활동 관련정보, 경력사항(회사명, 직위, 직무 등 관련정보), 자기소개 관련정보, 기타 채용을 위해 본인이 작성한 관련 정보 등

※ 본인은 강화군정신건강복지센터가 위와 같이 개인정보를 수집 및 이용하는 것을 충분히 이해하고 이에 동의합니다.                                                                                             (□ 예  / □ 아니오)

개인정보 수집에 대하여 동의하지 않으실 수 있으며, 동의 거부 시 채용과정에 참여하실 수 없습니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

가. 관계법령에 따른 보유 및 이용

관계법령	법령 내용
근로기준법 제 42조 (계약서류의 보전)	사용자는 근로자 명부와 대통령령으로 정하는 근로계약에 관한 중요한 서류를 3년간 보존하여야 한다.

나. 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 3년 동안 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 위 기간 경과 또는 지원자가 근로계약 체결을 거절할 경우에는 민원처리, 분쟁해결, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유·이용됩니다.

※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 채용심사를 할수 없어 채용에 제한을 받을수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의 하십니까?

□ 동의          □ 동의하지 않음

4. 제3자 제공 동의서

가. 본인은 개인정보 보호법 제17조 제1항 제 1호에 의거, 필요시 다음과 같이 본인의 개인정보를 제 3자에게 제공하는 것에 대하여 동의합니다.

나. 개인정보를 제공받는 자 : 채용 면접관

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 2번 수집하는 개인정보의 항목

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 채용면접 후 즉시 폐기

※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 채용심사를 할 수 없어 채용에 제한을 받을수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의 하십니까?

□ 동의          □ 동의하지 않음

년     월     일

지원자 성 명 :                (서명)

입사지원용

<붙임 4>

￭ 채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식]
채용서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 2024년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
강화군정신건강복지센터장 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

<붙임 5>

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의4서식] <개정 2019. 6. 12.>			(앞쪽)
아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서, 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
2024 년 월 일장
동의자		(서명 또는 인)
강화 경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 아동학대관련범죄 전력조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

<붙임 6>

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호의20서식] <개정 2019. 7. 5.>			(앞쪽)
노인학대관련범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 노인복지시설, 장기요양기관, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 사실상 노무 제공(예정)자로서, 「노인복지법」 제39조의17 및 같은 법 시행령 제20조의9에 따른 노인학대관련범죄 경력 조회에 동의합니다.
2024 년 월 일장
동의자		(서명 또는 인)
강화 경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 노인학대관련범죄 전력조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

<붙임 7>

■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제24호의3서식] <개정 2021. 6. 30.>
장애인학대관련범죄등 경력 조회 동의서
대상자	성 명	한글	자국어
		한자	영문
	주민등록번호		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 「장애인복지법」 제59조의3제5항 본문 및 같은 법 시행령 제36조의2제1항에 따른 장애인학대관련범죄 및 성범죄에 대한 경력 조회에 동의합니다.
2024 년 월 일
동의자				(서명 또는 날인)
강화 경찰관서의 장 귀하
유 의 사 항
대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어·영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

<붙임 8>

범죄경력 조회 동의서
대 상 자	성명	(한글)		(자국어)
		(한자)		(영문)
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 「사회복지사업법」 제35조의2에 따라 사회복지법인 또는 사회복지시설 종사자 결격사유를 확인을 위한 범죄경력 조회에 동의합니다.
2024 년 월 일
동의자 (서명 또는 인)
강화 경찰청장 귀하
유의사항
※ 대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)