2020년도 정신건강간호사 2급 수련과정 응시원서

사 진		성명		한글			* 접수번호		2020-
				한자			성 별		남 ∙ 여
				영문			간호사 면허번호
		주민등록번호
주소	직장									☎
	자택									☎
	휴대전화
	E-mail
학력사항	졸업년도	학력사항
		대학 과 졸업
		대학원 학과 과정 졸업/재학/수료/중퇴
경력사항	근무기간				근무처명			직위
	-
	-
	-
	-
자격면허	취득일자		자격(면허)종류			자격(면허)번호		시행처
본인은 2020년도 정신건강간호사 수련생 모집에 지원하고자 원서를 제출하며 위 기재사항은 사실과 다름이 없으며, 만일 허위사실이 판명되었을 경우 정신건강전문요원 수련과정이 정지 또는 무효가 되며, 그에 대한 이의를 제기하지 않겠습니다. 년 월 일 지원자 (인)

자 기 소 개 서

이름 :

생년월일 :

1. 성장과정 / 대인관계 및 성격적 특성 (강/약점)

2. 업무관련(근무, 직장체험연수, 실습, 자원 봉사 등) 주요 경력 및 경험

자기 계발을 위해 노력하고 있는 사항

3.수련 지원 동기 및 향후 계획

** 자기소개서 양식은 수정가능 합니다.

개인정보 제공 및 이용 동의서

강원대학교병원은 2020년도 정신건강간호사 2급 수련생 모집을 위해 아래와 같이

개인정보를 수집/ 이용하고자 합니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집 및 이용 목적	수련생 선발을 위한 서류 및 면접전형에 이용 정신건강간호사 수련생 교육과정 수련업무에 이용
수집항목	- 성명, 생년월일, 성별, 자택 주소 및 전화번호, 휴대전화번호, Email주소 - 학력사항(재학기간, 출신학교, 전공, 수학구분(졸업/재학/수료/중퇴)) - 경력사항(근무기간, 기관명, 직위/직책, 담당업무) - 자격 및 면허(자격종류, 자격번호, 취득일자, 발행처) - 자기소개 / 성범죄 경력 및 아동학대 관련범죄 전력조회
보유 및 이용기간	◆ 응시자 전원 : 채용 공정화에 관한 법률 제11조 제3항에 의거 합격자 발표 후 180일까지 보관 ◆ 최종 합격자 : 수련 시작 시점부터 3년간 보관

◆ 상기 내용의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

(동의하지 않는 경우 수련생 전형응시가 불가합니다)

동의 (     )       미동의 (    )

※ 수집한 개인정보는 동의한 내용 외의 다른 목적으로는 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때는 개인정보 관리책임자를 통해 이용중지 및 정보 삭제/폐기를 요구할 수 있습니다.

년        월       일

생년월일 :                         성 명 :                ( 서 명 )

강원대학교병원 귀중

◆ 지원자 :                    (인)

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 강원대학교병원(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업자등으로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 강원대학교병원(시설)(예 : 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
춘천경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]